Quy trình đăng ký khai sinh kết hợp nhận Cha Mẹ Con
TT	Trình tự	Trách nhiệm	Thời gian	Biểu mẫu/Kết quả
B1	Người có yêu cầu đăng ký khai sinh và nhận cha, mẹ, con nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận một cửa của UBND cấp phường có thẩm quyền (một bên có thể nộp hồ sơ mà không phải có văn bản ủy quyền của bên còn lại); nộp lệ phí nếu thuộc trường hợp phải nộp lệ phí đăng ký khai sinh, đăng ký nhận cha, mẹ, con; nộp phí cấp bản sao Giấy khai sinh, Trích lục đăng ký nhận cha, mẹ, con nếu có yêu cầu cấp bản sao Giấy khai sinh, Trích lục đăng ký nhận cha, mẹ, con.	Bộ phận Một cửa	Trong giờ hành chính	Theo mục 5.2
B2	Công chức Bộ phận Một cửa có trách nhiệm kiểm tra tính chính xác, đầy đủ, thống nhất, hợp lệ của hồ sơ. (i) Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận hồ sơ, có Phiếu hẹn, trả kết quả cho người có yêu cầu, đồng thời chuyển hồ sơ để công chức làm công tác hộ tịch xử lý.	Công chức Bộ phận Một cửa	Trong giờ hành chính	- Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ - Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ - Giấy tiếp nhận hồ sơ
B3	Sau khi tiếp nhận hồ sơ, công chức Bộ phận Một cửa thực hiện số hóa (sao chụp, chuyển thành tài liệu điện tử trên hệ thống thông tin, cơ sở dữ liệu) và ký số vào tài liệu, hồ sơ giải quyết thủ tục hành chính đã được số hóa theo quy định. (ii) Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, hợp lệ thì có thông báo cho người yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ, nêu rõ loại giấy tờ, nội dung cần bổ sung để người có yêu cầu bổ sung, hoàn thiện. Sau khi hồ sơ được bổ sung, thực hiện lại bước (i); (iii) Trường hợp người có yêu cầu đăng ký khai sinh và nhận cha, mẹ, con không bổ sung, hoàn thiện được hồ sơ thì báo cáo Trưởng Bộ phận Một cửa có thông báo từ chối giải quyết yêu cầu đăng ký khai sinh và nhận cha, mẹ, con.	Công chức Bộ phận Một cửa	Trong giờ hành chính	-Phiếu yêu cầu bổ sung hồ sơ - Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
B4	Công chức Bộ phận Một cửa chuyển hồ sơ từ Phần mềm Một cửa sang Phần mềm Hộ tịch, bàn giao hồ sơ cho Công chức Tư pháp - Hộ tịch	Công chức Bộ phận Một cửa, Công chức tư pháp - hộ tịch	01 giờ	Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ
B5	Công chức tư pháp - hộ tịch thẩm tra hồ sơ (thẩm tra tính thống nhất, hợp lệ của các thông tin trong hồ sơ, giấy tờ, tài liệu do người yêu cầu nộp, xuất trình hoặc đính kèm). + Trường hợp hồ sơ cần bổ sung, hoàn thiện hoặc không đủ điều kiện giải quyết, phải từ chối thì gửi thông báo về tình trạng hồ sơ tới Bộ phận một cửa để thông báo cho người nộp hồ sơ - thực hiện lại bước (ii) hoặc (iii); + Trường hợp cần phải kiểm tra, xác minh làm rõ hoặc do nguyên nhân khác mà không thể trả kết quả đúng thời gian đã hẹn thì công chức tư pháp - hộ tịch lập Phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả, trong đó nêu rõ lý do chậm trả kết quả và thời gian hẹn trả kết quả, chuyển Bộ phận một cửa để trả cho người có yêu cầu.	Công chức tư pháp - hộ tịch	01 ngày - Trường hợp cần phải xác minh: 06 ngày	Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ
B6	+ Nếu thấy việc nhận cha, mẹ, con là đúng và không có tranh chấp, thông tin khai sinh đầy đủ và phù hợp,thì công chức tư pháp - hộ tịch thực hiện việc ghi vào Sổ đăng ký nhận cha, mẹ, con, Sổ đăng ký khai sinh, cập nhật thông tin đăng ký khai sinh, đăng ký nhận cha, mẹ, con và lưu chính thức trên Phần mềm đăng ký, quản lý hộ tịch điện tử dùng chung, chuyển thông tin đến CSDLQGVDC để lấy Số định danh cá nhân.	Công chức Tư pháp - Hộ tịch	Trong giờ hành chính	- Sổ Đăng ký khai sinh - Giấy khai sinh - Sổ đăng ký nhận cha, mẹ, con - Trích lục đăng ký nhận cha, mẹ, con
B7	Sau khi CSDLQGVDC trả về Số định danh cá nhân, công chức tư pháp - hộ tịch in Giấy khai sinh, Trích lục đăng ký nhận cha, mẹ, con, trình Lãnh đạo UBND ký, chuyển hồ sơ từ Phần mềm Hộ tịch sang Phần mềm Một cửa, hoàn thiện hồ sơ  và chuyển Bộ phận Một cửa trả kết quả cho người có yêu cầu.	Lãnh đạo UBND cấp phường, Công chức tư pháp - hộ tịch, Công chức Bộ phận Một cửa	01giờ	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ - Giấy khai sinh -Trích lục đăng ký nhận cha, mẹ, con
B8	Sau khi CSDLQGVDC trả về Số định danh cá nhân, công chức tư pháp - hộ tịch in Giấy khai sinh, Trích lục đăng ký nhận cha, mẹ, con, trình Lãnh đạo UBND ký, chuyển hồ sơ từ Phần mềm Hộ tịch sang Phần mềm Một cửa, hoàn thiện hồ sơ  và chuyển Bộ phận Một cửa trả kết quả cho người có yêu cầu.	Lãnh đạo UBND cấp phường, Công chức tư pháp - hộ tịch, Công chức Bộ phận Một cửa	01giờ	- Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ - Giấy khai sinh -Trích lục đăng ký nhận cha, mẹ, con
B9	Trả kết quả cho công dân	Công chức Bộ phận Một cửa, Công dân đề nghị đăng ký khai sinh và nhận cha, mẹ, con	Trong giờ hành chính	- Sổ theo dõi hồ sơ - Giấy khai sinh /Trích lục nhận cha, mẹ, con - bản sao Trích lục đăng ký khai sinh và Trích lục đăng ký nhận cha, mẹ, con (trường hợp yêu cầu cấp bản sao Trích lục).
B10	Thực hiện lưu hồ sơ theo quy định	Công chức UBND cấp phường	Trong giờ hành chính	- Sổ đăng ký khai sinh, hồ sơ đăng ký khai sinh - Sổ đăng ký nhận cha, mẹ, con, hồ sơ đăng kýnhận cha, mẹ, con

 

	Cơ sở pháp lý
	- Luật Hôn nhân và gia đình năm 2014; - Luật Hộ tịch năm 2014; - Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch; - Nghị định số 87/2020/NĐ-CP ngày 28/7/2020 của Chính phủ quy định về Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử, đăng ký hộ tịch trực tuyến; - Thông tư số 04/2020/TT-BTP ngày 28/5/2020 của Bộ Tư pháp quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Hộ tịch và Nghị định số 123/2015/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch; - Thông tư số 01/2022/TT-BTP ngày 04/01/2022 của Bộ Tư pháp quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Nghị định số 87/2020/NĐ-CP của Chính phủ quy định về Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử, đăng ký hộ tịch trực tuyến; - Thông tư số 281/2016/TT-BTC ngày 14/11/2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí khai thác, sử dụng thông tin trong cơ sở dữ liệu hộ tịch, phí xác nhận có quốc tịch Việt Nam, phí xác nhận là người gốc Việt Nam, lệ phí quốc tịch.   - Thông tư số 85/2019/TT-BTC ngày 29/11/2019 của Bộ Tài chính hướng dẫn về phí và lệ phí thuộc thẩm quyền quyết định của HĐND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Thông tư số 106/2021/TT-BTC ngày 26/11/2021 của Bộ Tài chính sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 85/2019/TT-BTC ngày 29/11/2019 của Bộ Tài chính hướng dẫn về phí và lệ phí thuộc thẩm quyền quyết định của Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương - Thông tư số 03/2023/TT_BTP ngày 02/8/2023 của Bộ tư pháp về sửa đổi, bổ sung một số nội dung của Thông tư số 01/2022/TT-BTP ngày 04/01/2022 của Bộ trưởng Bộ tư pháp quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Nghị định số 87/2020/NĐ-CP của Chính phủ quy định về Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử, đăng ký hộ tịch trực tuyến; - Nghị quyết số 06/2020/NQ-HĐNDngày 07/7/2020 của Hội đồng nhân dân thành phố Hà Nội về việc ban hành một số quy định thu phí, lệ phí trên địa bàn thành phố Hà Nội thuộc thẩm quyền quyết định của Hội đồng nhân dân Thành phố. - Nghị quyết số 07/2023/NQ-HĐND ngày 04/7/2023 của HĐND thành phố Hà Nội về việc thu phí, lệ phí thuộc thẩm quyền quyết định của HĐND Thành phố trên địa bàn thành phố Hà Nội - Quyết định số 2228/QĐ-BTP ngày ngày 14/11/2022 của Bộ Tư pháp công bố thủ tục hành chính mới ban hành; thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực hộ tịch thực hiện tại cơ quan đăng ký hộ tịch thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Tư pháp; - Quyết định 528/QĐ-BTP ngày 10/4/2023 của Bộ tư pháp về việc công bố thủ tục hành chính được sửa đổi bổ sung trong lĩnh vực hộ tịch thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ tư pháp - Quyết định số 5758/QĐ-UBND ngày 10/11/2023 của UBND tp Hà Nội về phê duyệt các quy trình nội bộ giải quyết TTHC được sửa đổi bổ sung lĩnh vực luật sư, công chứng, Hộ tịch, Lý lịch tư pháp thuộc phạm vi chức năng quản lý nahf nước của cơ quan, đơn vị thuộc TP Hà Nội - Quyết định 6144/QĐ-UBND ngày 01/12/2023 của UBND TP Hà Nội về việc công bố Danh mục TTHC mới ban hành, TTHC được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực hộ tịch, công chứng, nuôi con nuôi thuộc thẩm quyền cấp thành phố, UBND cấp huyện, UBND cấp xã
	Thành phần hồ sơ	Bản chính	Bản sao
	Tờ khai đăng ký khai sinh, Tờ khai đăng ký nhận cha, mẹ, con theo mẫu	x
	Giấy tờ chứng minh nơi cư trú. Trường hợp các thông tin về giấy tờ chứng minh nơi cư trú đã có trong CSDLQGVDC, được điền tự động thì không phải xuất trình		x
	Hộ chiếu hoặc Chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc các giấy tờ khác có dán ảnh và thông tin cá nhân do cơ quan có thẩm quyền cấp, còn giá trị sử dụng để chứng minh về nhân thân của người có yêu cầu đăng ký khai sinh và nhận cha, mẹ, con. Trường hợp các thông tin cá nhân trong các giấy tờ này đã có trong CSDLQGVDC, CSDLHTĐT, được hệ thống điền tự động thì không phải xuất trình		x
	Giấy chứng sinh; trường hợp không có Giấy chứng sinh thì nộp văn bản của người làm chứng xác nhận về việc sinh; nếu không có người làm chứng thì phải có giấy cam đoan về việc sinh;	X
	Chứng cứ chứng minh quan hệ cha, con hoặc quan hệ mẹ, con gồm: + Văn bản của cơ quan y tế, cơ quan giám định hoặc cơ quan khác có thẩm quyền xác nhận quan hệ cha con, quan hệ mẹ con. + Trường hợp không có văn bản nêu trên thì các bên nhận cha, mẹ, con lập văn bản cam đoan về mối quan hệ cha, mẹ, con, có ít nhất hai người làm chứng về mối quan hệ cha, mẹ, con.	X
	Lưu ý: - Đối với giấy tờ nộp, xuất trình: + Đối với giấy tờ xuất trình khi đăng ký hộ tịch, người tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu với thông tin trong tờ khai, chụp lại hoặc ghi lại thông tin để lưu trong hồ sơ và trả lại cho người xuất trình, không được yêu cầu nộp bản sao hoặc bản chụp giấy tờ đó. + Người yêu cầu đăng ký hộ tịch có thể nộp bản sao chứng thực từ bản chính hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc hoặc bản chụp kèm theo bản chính giấy tờ để đối chiếu. Trường hợp người yêu cầu nộp bản chụp kèm theo bản chính giấy tờ thì người tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu bản chụp với bản chính và ký xác nhận, không được yêu cầu người đi đăng ký nộp bản sao giấy tờ đó. + Công chức tiếp nhận đúng, đủ hồ sơ đăng ký hộ tịch theo quy định của pháp luật hộ tịch, không được yêu cầu người đăng ký hộ tịch nộp thêm giấy tờ mà pháp luật hộ tịch không quy định phải nộp. - Trường hợp cho phép người yêu cầu đăng ký hộ tịch lập văn bản cam đoan về nội dung yêu cầu đăng ký hộ tịch thì cơ quan đăng ký hộ tịch phải giải thích rõ cho người lập văn bản cam đoan về trách nhiệm, hệ quả pháp lý của việc cam đoan không đúng sự thật. UBND cấp phường từ chối giải quyết hoặc đề nghị cơ quan có thẩm quyền hủy bỏ kết quả đăng ký hộ tịch, nếu có cơ sở xác định nội dung cam đoan không đúng sự thật. - Đối với việc xác định họ, dân tộc, đặt tên cho trẻ: + Việc xác định họ, dân tộc, đặt tên cho trẻ em phải phù hợp với pháp luật và yêu cầu giữ gìn bản sắc dân tộc, tập quán, truyền thống văn hóa tốt đẹp của Việt Nam; không đặt tên quá dài, khó sử dụng. + Trường hợp cha, mẹ không thỏa thuận được về họ, dân tộc, quê quán của con khi đăng ký khai sinh thì họ, dân tộc, quê quán của con được xác định theo tập quán nhưng phải bảo đảm theo họ, dân tộc, quê quán của cha hoặc mẹ.
	Số lượng hồ sơ
	01 bộ
	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: - Bên nhận và bên được nhận là cha, mẹ, con đều còn sống; - Việc nhận cha, mẹ, con không có tranh chấp. - Trường hợp nam, nữ chung sống với nhau như vợ chồng, không đăng ký kết hôn, sinh con, người con sống cùng với người cha, khi người cha làm thủ tục nhận con mà không liên hệ được với người mẹ thì không cần có ý kiến của người mẹ trong Tờ khai đăng ký nhận cha, mẹ, con.
	Thời gian xử lý
	02 ngày làm việc. Trường hợp cần phải xác minh thì thời gian giải quyết không quá 06 ngày làm việc
	Nơi tiếp nhận và trả kết quả
	Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp phường nơi cư trú của người cha hoặc người mẹ thực hiện đăng ký khai sinh kết hợp nhận cha, mẹ, con.
	Lệ phí
	- Đăng ký khai sinh quá hạn: 5.000 đồng/việc  - Đăng ký nhận cha, mẹ, con: 10.000đồng/việc. ( Nộp hồ sơ thực hiện TTHC trên dịch vụ công trực tuyến không thu lệ phí)  - Miễn lệ phí đối với trường hợp đăng ký khai sinh đúng hạn; người thuộc gia đình có công với cách mạng; người thuộc hộ nghèo; người khuyết tật.  - Phí cấp bản sao Giấy khai sinh, bản sao Trích lục đăng ký nhận cha, mẹ, con (nếu có yêu cầu): 8.000 đồng/bản sao trích lục

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

 

        Kính gửi: ⁽¹⁾..............................................................................................

 

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ....................................................................................................

................................................................................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾.........................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

 Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾.............................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Quan hệ với người được khai sinh: ..................................................................................................

Đề nghị cơ quan đăng ký khai sinh cho người dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................ghi bằng chữ: ..................................................

................................................................................................................................................................       

Giới tính:....................... Dân tộc:..........................Quốc tịch: ..........................................................

Nơi sinh: ⁽⁴⁾...........................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Quê quán: .............................................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người mẹ: .................................................................................................................................................

Năm sinh: ⁽⁵⁾.......................................................Dân tộc:...................Quốc tịch: .......................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾ ........................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người cha: ................................................................................................................................................

Năm sinh: ⁽⁵⁾......................................................Dân tộc:...................Quốc tịch: ..............................

Nơi cư trú: ⁽²⁾ ........................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Tôi cam đoan nội dung đề nghị đăng ký khai sinh trên đây là đúng sự thật, được sự thỏa thuận nhất trí của các bên liên quan theo quy định pháp luật.

Tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cam đoan của mình.

                                Làm tại: ……………………., ngày ........... tháng ......... năm ..............

Đề nghị cấp bản sao(6): Có , Không Số lượng:…….bản	Người yêu cầu (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)       .......................................

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh.

⁽²⁾ Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

 ⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký, ghi rõ số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2014).

          ⁽⁴⁾ Trường hợp sinh tại cơ sở y tế thì ghi rõ tên cơ sở y tế và và địa chỉ trụ sở cơ sở y tế đó.

Ví dụ: - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, đường La Thành, phường Ngọc Khánh, quận Ba Đình, Hà Nội

-          Trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

Trường hợp sinh ra ngoài cơ sở y tế thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh), nơi sinh ra.

Ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

⁽⁵⁾ Ghi đầy đủ ngày, tháng sinh của cha, mẹ (nếu có).

⁽⁶⁾ Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng..

 

 

 

 

                             CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM         

     Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ NHẬN CHA, MẸ, CON

Kính gửi: ^([1]).......................................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: .......................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾ ..................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾.......................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Quan hệ với người nhận cha/mẹ/con: ⁽⁴⁾.............................................................................................................................

Đề nghị cơ quan công nhận người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:..........................................................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:...............................................................................................................................................................

Giới tính:.....................................Dân tộc:...........................................Quốc tịch:........................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾....................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾.......................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Là...................................... của người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ........................................................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:...............................................................................................................................................................

Giới tính:.....................................Dân tộc:...........................................Quốc tịch:....................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾....................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾.......................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Tôi cam đoan việc nhận.......................................nói trên là đúng sự thật, tự nguyện, không có tranh chấp và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

                                                 Làm tại..........................................ngày ............tháng............năm............

                                                                              Người yêu cầu

                                                                   (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                     

 

 Ý kiến của người hiện đang là mẹ hoặc cha⁽⁵⁾       

 

 

 

 

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký nhận cha, mẹ, con;

⁽²⁾ Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

⁽⁴⁾ Chỉ khai trong trường hợp người khai không đồng thời là người nhận cha/mẹ/con.

⁽⁵⁾ Chỉ khai trong trường hợp cha hoặc mẹ nhận con chưa thành niên hoặc người đã thành niên nhưng mất năng lực hành vi dân sự, ghi ý kiến của người cha nếu mẹ là người yêu cầu, ý kiến người mẹ nếu cha là người yêu cầu (trừ trường hợp người đó đã chết, mất tích, mất năng lực hành vi dân sự hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự).

 ⁽⁶⁾ Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.

 

BẢN CAM ĐOAN

 

Kính gửi ⁽¹⁾: ……………………………………………………….

 

Họ, chữ đệm, tên:.............................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .....................................................................................................................

Nơi cư trú ⁽²⁾:......................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân ⁽³⁾: ...........................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan nội dung sau đây:..................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Để thực hiện thủ tục:.........................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Tại ⁽¹⁾:.................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã cam đoan nêu trên.

Làm tại .................................... , ngày .......  tháng .......  năm ...........

                                                                            Người cam đoan

                                                              (ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên

Chú thích:

 ⁽¹) Ghi tên cơ quan giải quyết việc đăng ký hộ tịch; nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (tỉnh, huyện, xã); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

⁽²⁾ Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang nơi sinh sống.

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân  hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 0010891235 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).